Autoverzekering: vraag uw offerte aan

Uw voornaam en naam(verplicht)

Uw email (verplicht)

Uw telefoonnummer

Geboortedatum van de hoofdbestuurder

Wanneer heeft de hoofdbestuurder zijn rijbewijs behaald?

Hoeveel ongevallen heeft de hoofdbestuurder de afgelopen vijf jaar gehad?

In hoeveel van deze ongevallen was de hoofdbestuurder zelf in fout?

Wanneer was het laatste ongeval in fout van de hoofdbestuurder?

Wat is het merk van de te verzekeren auto?

Wat is het type van de te verzekeren auto?

Wat is de eerste datum van inschrijving van de te verzekeren auto?

Wat is het vermogen van de auto in kilowatt?

Wenst u de auto in te schrijven als...
 Personenwagen Lichte vracht

Hoe zal de auto gebruikt worden?
 Gemengd gebruik (privé + van en naar de arbeidsplaats) Beroepsmatig

Hoeveel kilometers rijdt u per jaar bij benadering?

Hoe wordt u het liefst gecontacteerd?
 Per mail Per telefoon

Heeft u nog opmerkingen?